Événement indésirable grave (EIGS)

Déclarer, analyser, s’améliorer

Qu’est-ce qu’un évènement indésirable grave associé aux soins (EIGS) ?

« Un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention est :

  • Un évènement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne
  • Et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale. »

Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 définissant l’Evènement Indésirable Grave associé aux Soins (Art. R. 1413-67 du Code de la santé publique).

En pratique : qui déclare ?

Tout professionnel de santé quels que soient son lieu et son mode d’exercice
Tout représentant légal d’établissement de santé, d’établissement ou de service médico-social ou la personne qu’il a désignée à cet effet
qui constate un évènement indésirable grave associé à des soins (Art R. 1413-68 du Code de la santé publique)

En exercice isolé, le professionnel de santé déclare lui-même l’EIGS
En exercice dans une structure sanitaire ou médico-sociale, le professionnel de santé suit l’organisation prévue sur son lieu de travail

Comment déclarer?

La déclaration s’effectue en deux temps :

  • Première partie (volet 1), effectuée sans délai.
    Décrit la nature et les circonstances de l’évènement ainsi que les mesures immédiates prises au bénéfice du patient
     
  • Seconde partie (volet 2) dans un délai maximum de trois mois.
    Décrit l’analyse approfondie des causes de l’évènement et le plan d’actions avec les mesures correctrices intégrant les échéances de mise en œuvre et d’évaluation.

La déclaration se fait via    le portail national de signalement

L’appui de la SRA après la survenue d’un EIGs

Les professionnels de la SRA Occitanie, compétents dans le domaine de la qualité et la gestion des risques, vous apportent leur expertise méthodologique à plusieurs stades après la survenue de l’EIGS :

  • Qualification et déclaration initiale – volet 1
  • Sollicitation d’autres structures de vigilance en fonction de l’EIGS
  • Analyse de l’EIGS
  • Élaboration du volet 2
  • Méthodologie dans le suivi du plan d’action et la définition d’indicateurs

La SRA Occitanie accompagne les professionnels qui ont une obligation déclarative des EIGS, de façon bienveillante et constructive. La survenue d’un EIGS est toujours un moment sensible pour les équipes, or « l’erreur est humaine ».
La SRA intervient en toute indépendance et dans une stricte obligation de confidentialité des données qui leurs sont confiées par les professionnels accompagnés.

 

2 modalités de sollicitation de la SRA

  1. A la demande du professionnel directement
    Rapprochez vous de nos équipes en remplissant le formulaire de contact

  2. A la demande de l’ARS

    • lorsque le professionnel sollicite une expertise lors de la déclaration (volet 1)

    • si elle considère à la lecture du volet 1 ou du volet 2, la nécessité d’un accompagnement des professionnels. Dans ce cas, l’ARS s’assure de l’accord du déclarant.

Pour toutes demandes d’informations complémentaires, n’hésiter pas à solliciter les membres de l’équipe opérationnelle.

L'étude ENEIS 3

Une troisième étude nationale sur les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) est conduite sur la période 2017 – 2020. Elle concerne 3 secteurs : établissements de santé, EHPAD et soins primaires.

Les deux premières études nationales déjà réalisées par le Ministère chargé de la Santé en 2004 et 2009 avaient pour objectifs d’estimer la fréquence des évènements graves et évitables dans les établissements de santé, et pour certains d’entre eux, de décrire les facteurs contributifs à leur survenue. Cette troisième étude aura comme principal objectif d’estimer l’incidence des EIGS et d’analyser leur évitabilité.


L’étude sera menée en France métropolitaine sur un échantillon randomisé de 8500 patients hospitalisés en court séjour, 4 700 résidents en EHPAD et 100 000 patients suivis par leur médecin généraliste.

La recherche des EIGS et l’analyse de leur évitabilité auprès des médecins concernés par leur prise en charge se feront sur des patients / résidents à haut risque d’EIGS préalablement détectés à partir d’évènements graves.

L’étude estimera l’incidence des EIGS, fera une analyse descriptive des patients concernés et précisera les caractéristiques des EIGS (éléments de gravité, types d’expositions et de mécanismes, causes immédiates et facteurs contributifs). Une analyse de l’évolution de l’incidence des EIGS dans les établissements de santé sera effectuée en comparant les résultats de 2018 à ceux de l’étude ENEIS 2.

Ce projet permettra aux autorités sanitaires d’apprécier l’évolution de l’incidence des EIGS dans les établissements de santé et d’avoir une première estimation dans les EHPAD et en soins primaires.

A la suite d’un appel d’offres pour la réalisation d’ENEIS 3, la Fédération des Organismes Régionaux pour l’Amélioration des Pratiques et Organisations en santé (FORAP) a été sélectionnée pour mener ces 3 études, sous la coordination scientifique et opérationnelle du CCECQA.

 

 

La SRA Occitanie participe aux travaux et peut accompagner les établissements et professionnels de santé de la région qui le souhaitent.
Pour toutes questions rapprochez-vous de nos équipes.

Les résultats de l'enquête ENEIS 3

La troisième édition de l’Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (Eneis 3) a été publiée. Entre 2009 et 2019, la survenue d’événements indésirables graves (EIG) évitables et leur sévérité ont connu une « baisse statistiquement significative ».

Résultats ENEIS 3